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習慣行動改善を目的としたセルフ・モニタリング法導入と徒手療法の治療効果への影響

習慣行動改善を目的としたセルフ・モニタリング法導入と徒手療法の治療効果への影響についての検討
A study on impact on the therapeutic effect of manipulative therapy and self-monitoring methods introduced for the purpose of habit behavior improvement.
稲葉政徳1)/小玉俊彦2)/東山明子3)
Masanori Inaba, Toshihiko Kodama, Akiko Higashiyama

■要旨
【背景】徒手療法に行動療法を併用して治療効果への影響を調べた先行研究は非常に少ない。今回我々は徒手療法とともに、患者に日常生活においてセルフ・モニタリング法を課して改善の経過を検討した。【目的】セルフ・モニタリング法を導入した患者教育を徒手療法と併用して実施することにより、患者の自主的な習慣行動改善の取り組みと、治療効果への相乗効果を検討すること。【方法】カイロプラクティックを月1回以上受けている患者、男女計16名に対して実施した。【結果】課題遂行度(1週間あたり)は、遂行度VAS8以上が1名、7は2名、6は2名、5以下は4名だった。主観的改善度は、改善度VAS8以上が7名、VAS7以下が2名だった。表面筋電計評価では、筋電位減少優位(改善群)は6名、筋電位増加優位(非改善群)は3名だった。統計の結果は、課題遂行度点数(平均)と表面筋電計での改善の有無との検定、ならびに課題遂行度点数(平均)と主観的改善度の有無との検定ともに有意差は確認できなかった。【結論】カイロプラクティックなどの徒手療法にセルフ・モニタリング法などの行動療法を併用することの有効性は今回、確認ができなかった。
◇キーワード:セルフ・モニタリング法、習慣行動、表面筋電計



*日本カイロプラクティック徒手医学会第10回学術大会 (平成20年10月)にて一部発表
*1 介護老人保健施設佐野記念アットホーム(〒655-0854 兵庫県神戸市垂水区桃山台5丁目1117-1)
*2 コダマカイロプラクティックセンター(〒154-0024東京都世田谷区三軒茶屋2-20-17-105)
*3 畿央大学健康科学部理学療法学科(〒635-0832奈良県北葛城郡広陵町馬見中4-2-2)


1.緒言
1997年以降、「成人病」から、生活習慣が原因で起こる疾患の総称として「生活習慣病」という言葉が使われるようになって久しい。しかし、一度身についた生活習慣を改善することは先行研究からも困難なことがわかる。Williams1)は、慢性腎不全患者に課した在宅での12週間の運動療法プログラムの完遂率は23%にとどまったと報告しShaughnessy2)は、脳卒中片麻痺患者の在宅での運動療法で、42%は週1回未満の実施だったと報告している。また、三浦3)は、呼吸器疾患患者の在宅での呼吸・エクササイズプログラム実施率について、呼吸に関するエクササイズは40~60%で、歩行や上・下肢筋力増強エクササイズについては0~20%と極めて低い値と報告している。
近年、生活習慣病に代表される内部障害系患者に対する患者教育の一環として、行動心理学や応用行動分析学に基づいた手法を併用したアプローチが増えており、いずれの研究も良好な結果が報告されている。特にメタボリックシンドロームや糖尿病などは、習慣行動と疾病との両者間に因果関係があることは既知の事実である4)。また、糖尿病の自己管理においては自己効力感との関連が注目され、自己効力感を用いた研究もなされている5)6)。橋本7)は、臨床における患者のセルフケアやセルフコントロールの重要さを訴えており、リハビリテーション分野においても、自主訓練や日常生活活動における改善に患者自身が継続して取り組むことを支援することにより、効率良く見通しが期待できると述べている。こういったセルフケアやセルフコントロールなどを、行動療法ではセルフ・マネジメント行動と呼んでいる8)。徒手療法を受けている患者が、セラピストから提供された助言やホームエクササイズをカイロプラクティックセンターや医療機関から離れた場所でも継続されることが望ましい。
Berni Curwen9)は、行動療法で用いられるセルフ・モニタリング法について、患者自身が課題の進渉状況をモニタリングし、それを記録する作業は、多くの場合、課題の達成に向けて非常に役立ち、認知行動療法の中でも極めて重要な役割を果たしていると述べている。WrightとMiltenberger10)は、チック症の患者に対しセルフ・モニタリング法を治療に導入したことで、チックの頻度が減ったことを報告している。
一方、カイロプラクティックなどの徒手療法に行動療法を併用して治療効果への影響を調べた先行研究は非常に少ない。今回我々は、定期的にカイロプラクティックを受けている患者の習慣行動改善により、徒手療法の効果に相乗効果をもたらすと仮定した。患者の主症状に関連していると思われる習慣行動を持つ患者を対象に、改善すべき習慣行動を特定するとともに、患者に日常生活においてセルフ・モニタリング法を課して改善の経過を検討した。

2.目的
セルフ・モニタリング法を導入した患者教育を徒手療法と併用して実施することにより、患者の自主的な習慣行動改善の取り組みと、治療効果への影響を検討するため。

3.方法
3-1対象者:
通院にてカイロプラクティックを月1回以上受けている患者(35歳~76歳)で、本研究の趣旨を理解し、同意を得た男性3名(平均年齢53.7±20.4歳)、女性13名(平均年齢48.1±10.4歳)の計16名(平均年齢49.1±12.1)に対して実施した。なお、本研究は畿央大学倫理委員会の審査を受けて実施した。

3-2実験の流れ:
平成21年6月より被験者1人3か月の実験期間にて実施した。行動療法を導入するための補助的な情報収集手段として「対象者基本データ表」を作成し、初回時に基本情報を聴取した。カイロプラクティック治療前に効果判定の一つとしてCONSULTANTS社製のインサイト7000を用いて脊柱起立筋に対し表面筋電計測定を行ったあと、理学的評価に基づいた徒手療法(スパイナルマニピュレーション)を行う。その後、行動療法に基づいたカウンセリングを行い、初回は患者とともに標的行動ならびに課題と目標を設定し、二回目以降のカウンセリングにてモニタリングを行い、目標設定や課題の取り組みの見直しなどを行った。次回来院までの間は被験者自身がセルフ・モニタリング表を用いて自己管理のうえで行動改善に取り組むこととした。被験者はその間、行動改善に意識して取り組み、就寝前に1日を振り返って自己評価をするといった行動管理に取り組んでもらうようにした。
3か月経過後は、行動療法理論に基づいて作成した「主観的改善評価表」を終了した全被験者に記入してもらった。なお、課題継続を推進する目的で、3か月間改善への取り組みが継続できた被験者に対し、粗品を進呈することを伝えた。

3-3セルフ・モニタリング法の導入
セルフ・モニタリング法は、1986年にBanduraにより体系化された社会的認知理論の構成概念の一つであるセルフコントロール技法である。行わせる目的は、自己の生活を見直す習慣をつけさせ、その内容に気づかせることである。初期段階では、モニタリングシートの記入を本人に行わせ、2週間後に指導者がそれをチェックし、カウンセリングに用いる7)。
臨床研究では、大西ら11)が腰椎圧迫骨折の痛み(VAS10)により座位がとれなかった患者に対し、セルフ・モニタリング法を用いた実験を行い、座位時間が延長した。しかし、実験が高齢のシングルケースであり、評価項目も少ないため、臨床に応用するためにはさらなる追加検討が必要である。
まず我々は、竹中12)と足達13)、松本14)それぞれのセルフ・モニタリング表を検討したうえで、独自の「セルフ・モニタリング表」を作成した(表1)。

表1 セルフ・モニタリング表(自己行動管理表)



被験者に遂行してもらう課題は、問診や評価に基づき、まずは3ヶ月後の目標を設定した。次に、問診や理学的評価に基づき、主たる症状と関連があると判断した習慣行動に対して習慣行動改善課題を主に課した被験者(以下「習慣行動群」)10名と、症状改善に効果が期待できる自主エクササイズを主に課した被験者(以下、「エクササイズ群」)6名に分けた(表2)。

表2 課題種別の課題例

[習慣行動改善系の課題例]
• 鞄のストラップを意識して右肩にもかける
• 荷物の持ち手を意識して左右に持ち変える
• 毎日、午前1時には就寝するよう心がける
• 毎朝必ず朝食をとる
• 午後8時以降、甘いものを食べない

[エクササイズ系の課題例]
• ピアノ練習時30分に1度全身ストレッチ実施
• 休憩時間ごとに、首や肩の体操を5分間行う
• 両肩回し体操30回を1日2回ほど行う
• 腰部の屈伸・回旋体操を1日に3回以上行う
• 週3回、30~40分歩く
• 1度/1時間全身ストレッチ


各被験者には「標的行動(ターゲット行動)」として1~2種類の課題を与え、セルフ・モニタリングを実施させた。標的行動について山本15)は、はっきりと「行動」として定義され、その変化が明確に測定できるものでなくてはならないとしており、エクササイズなどの回数など具体的な標的行動を設定するように心がけた。なお、患者による日々のセルフ・モニタリング表への記入は就寝前に行うように指示した。
なお、実験開始3か月を経過した患者から順次、セルフ・モニタリング表を回収し、○は2点、△は1点、×は0点として点数化し、合計した数を一週間当たりの平均値として算出した。
3-4カウンセリング法の導入
足達16)は、習慣変容には、「何をどうするのが必要か、またその理由は何か」という知識、「自分の習慣を変えよう」とする意欲、そして「必要な行動変化を起こしそれを続ける」ための技術という3つの要素が不可欠であると述べている。
患者に対する情報収集については、行動療法に基づいたカウンセリング技法5)を導入することにより、問診においても目標に向けたターゲット行動(課題)を増やすことを図るようにした。
また、実験初回に患者のライフスタイルやライフスケジュールについて問診し、今まで施術者より助言されていても改善されていない習慣行動を特定し、目標設定および増やすべき標的行動を設定した。2回目以降はカウンセリング時に遂行状況や改善度合いなどを聴取し、助言ならびに課題の修正を行うようにした。

3-5表面筋電計を用いた評価について
表面筋電図とは、筋から発生する活動電位を電極により記録したものである。表面筋電図は皮膚上に貼付した表面電極により筋肉の広い範囲から多くの運動単位の活動を記録し、筋全体の平均的活動状態をとらえるものである17)。近年、我が国におけるカイロプラクティックの臨床においても、CONSULTANTS社製の「インサイト」に代表される表面筋電計が評価手段の一つとして用いられるようになった。
遠藤18)は、異常な背部筋活動が解消される状態に回復すると、それらは寛解する方向に向かうと述べている。また、生活様式を改善することで、症状ならびに筋電計結果も順調な改善をみることができたと報告している。腰痛患者3症例に対し、インサイト表面筋電計による治療効果査定を試みている。脊柱のバランスを正確に反映し、運動神経のモニターすることにもなると述べている。小玉19)は、乗馬エクササイズ機器を用いて患者に運動をさせたあと、インサイト7000表面筋電計測定し、筋活動の個人差を示していると報告している。
以上の先行研究を踏まえ、我々は、CONSULTANTS社製のインサイト7000表面筋電計を用いて、①初回評価と最終評価との表面筋電図測定結果の比較、②左右差の改善度合いの指標として用いることにした。
測定時の条件としては、①安静時椅子座位にて、施術前に測定を実施する、②計測部位は、棘突起左右約1.5cm~2.0cmの15脊椎レベルを計測した、③背部筋活動を小型センサーにより周波数25-500Hzの幅で計測
し、μVの単位で記録するの、以上3点を踏まえた(図1)。
図1 表面筋電計測インサイト7000による測定評価風景
DSCF2854.jpg

なお、表面筋電計による測定結果については、初回評価時のデータと最終評価時のデータとを重ね合わせて比較し、最終回の測定で筋電位減少部位優位を「改善あり」とし、筋電位増加部位優位の場合は「改善なし」とした(図2、3)。






図2、3 表面筋電計、初回と最終の重ね合わせデータ結果例

筋電位減少部位が優位の筋電計結果例
DSCF2855.jpg


筋電位増加部位が優位な筋電計結果例
DSCF2856.jpg


3-6被験者による「主観的改善度」の評価について
セルフ・モニタリング法導入に加え、「主観的改善評価表」を作成し、①症状を含めた心身の総合改善度、②日々のセルフ・モニタリングの遂行度、③セルフ・モニタリング導入の役立ち度を、医療分野で広く用いられている視覚的アナログメモリ法(Visual Analogue Scale:VAS)を用いた。VASの適用について堤20)は、現在では疼痛評価だけではなく、精神科や神経内科などにも幅広く使用され、その有用性が認められていると述べている。また、検査が簡易であり、患者にも理解しやすいことから導入した(表3)。

表3 主観的改善評価表
DSCF2860.jpg


以上、①セルフ・モニタリング法、②表面筋電計による評価、③主観的改善評価表の3つの評価結果から、総合的にセルフ・モニタリング法を導入・併用による治療効果ならびに相乗効果を検討した。

3-7 データ処理について
3か月の最終評価を終えた時点で、まず「主観的改善評価表」にある各質問事項のVASを集計した。
統計処理は、16名のデータのうち、以下の2種に対してMann-Whitney(U検定)を行った。
① 課題遂行度点数(平均)と表面筋電計での改善の有無との検定
・ 筋電位減少が優位の患者を「改善あり」群とし、過緊張が優位の患者を「改善なし」群とした。
② 課題遂行度点数(平均)と主観的改善度の有無との検定
・なお、主観的改善度(VAS)が6~10を「改善あり」群とし、0~5を「改善なし」群とした。

4. 結果
16名のうち、3か月間実験遂行者は9名であり、無効者は7名だった。実験途中で引っ越しのほか、モニタリング表をつけずに課題実施をしており、それらの被験者は「無効」とした。課題遂行度(1週間あたり)は、遂行度VAS8以上が1名、7は2名、6は2名、5以下は4名だった。主観的改善度は、改善度VAS8以上が7名、VAS7以下が2名だった。表面筋電計評価では、筋電位減少優位(改善群)は6名、筋電位増加優位(非改善群)は3名だった。
統計の結果は、課題遂行度点数(平均)と表面筋電計での改善の有無との検定、ならびに課題遂行度点数(平均)と主観的改善度の有無との検定ともに有意差は確認できなかった。
なお、表面筋電計の局所別ならびに左右差の所見では、今回の全被験者16名中、日常的に鞄のストラップを片方のみにかけるといった「習慣行動群」の10名においては全員、特に筋緊張の左右差において改善が見られた。一方、課題に軽運動などのエクササイズを導入した「エクササイズ群」6名については目立った改善は見られなかった。

5.考察
本研究では、定期的にカイロプラクティック治療を受けている患者に対し、行動療法的手法の一つである「セルフ・モニタリング法」を導入して、被験者1人あたり3か月間、カウンセリングを併用して習慣行動やエクササイズなどの課題に対してセルフモニタリングを実施させた。
改善が必要な習慣行動を持つ被験者については、習慣行動改善に関連した課題を与えた。セルフ・モニタリング法を用いて日常的に患者自身が行動改善に取り組むことで、自覚症状のほか、表面筋電計測定においても改善がみられた。一方、課題としてエクササイズを導入した被験者については、目立った改善はみられなかった。これは、Williams(1991)やShaughnessy(2006)らの報告からも、エクササイズ系の課題の遂行は困難であることが再確認できる。また、無効となった7名の個々の基本情報から、仕事などでタイトな生活スケジュールの会社員や、日常生活において生活習慣を確立している場合、新たな課題は受け入れにくいことが再確認できた。以上から、患者に行動改善を促すアプローチを行う際、患者のライフスタイルを把握したうえで、セラピストは課題が実施可能なものかをアセスメントする必要がある。

6. 結論
カイロプラクティックなどの徒手療法にセルフ・モニタリング法などの行動療法を併用することの有効性は今回、確認ができなかった。

7. 本研究の限界と今後の課題
被験者数の少なさに加え、個人のライフスタイルを変容させていくうえで3か月間は短く、実験期間を6か月間~1年間などより長期間での縦断的な実験であれば、より明確な結果が得られたと考える。
また、個人のライフスタイルが定着しているほどエクササイズなどの新たな課題を導入することが困難であり、ドロップアウト者が出ていることから、介入の方法などに今後検討する余地があると考える。




引用文献
1) Williams A et al:Br J Sports Med 25,p90-93,1991
2) Shaughnessy M et al:Rehabilitation Nursing 31,p15-21,2006
3) 三浦留美子:日本呼吸管理学会誌 10,p391-397,2001
4) 長野真弓,熊谷三:Metabolicsyndrome(代謝性症候群)と身体活動・体力及び心理的特性との関連性,健康科学,p6-20,2004
5) Wu SF,Lee MC,Liang SY,Lu YY,Wang TJ,Tung HH.:Effectiveness of a self-efficacy program for persons with diabetes: a randomized controlled trial.,Nurs Health Sci.,13(3),p335-343,2011
6) Wynn Nyunt S, Howteerakul N,Suwannapong N,Rajatanun T.:Self-efficacy, self-care behaviors and glycemic control among type-2 diabetes patients attending two private clinics in Yangon, Myanmar., Southeast Asian J Trop Med Public Health.,41(4),p943-951,2010
7) 橋本佐由理:黒川幸雄ほか(編),セルフケア行動を支援するヘルスカウンセリング技法,健康増進と介護予防,p48-59,三輪書店,2004
8) )山崎裕司,山本淳一(編著):セルフ・マネジメント行動,リハビリテーション効果を最大限に引き出すコツ,p78-79,三輪書店,2008
9) Berni Curwen,Stephhen palmer,Peter Ruddell:下山晴彦(監訳),認知行動療法の方略と技法,認知行動療法入門,p148-180,金剛出版,2004
10) Wright.K.M.&Miltenberger.R.G,Awareness training in the treatment of head and facial tics,Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry,18.p264-274,1987
11) 大西康平ほか:応用行動分析学的介入により、座位保持時間延長が見られた一症例, 理学療法学 第42回日本理学療法学術大会 演題抄録集 34(2),2007
12) 竹中晃二:社会的認知理論,行動変容マニュアル, p47-48,ブックハウス・エイチディ, p49,2005
13) 足達淑子編著:ライフスタイル療法Ⅰ,p18-25, p85-86,医歯薬出版,2006
14) 松本聰子:坂野雄二ほか(編著),摂食障害とセルフエフィカシー, セルフエフィカシーの臨床心理学:p82-92,北大路書房,2002.
15) 山本淳一,山崎裕司:奈良勲(編),応用行動分析学からみた教育方法,理学療法学教育論,p8-18,医歯薬出版,2006
16) 足達淑子:行動変容につながる保健指導 -生活習慣改善のための行動療法-, http://www.mhlw.go.jp/shingi/2006/08/dl/s0804-7i.pdf,2006
17) 伊東元:動作筋電図,理学療法ハンドブック,p123-149,協同医書出版社,1991
18) 遠藤光政:表面筋電計による腰痛症例の治療効果査定,マニピュレーション16:p33-37,2001
19) 小玉俊彦:表面筋電計による乗馬療法の有効性,日本カイロプラクティック徒手医学会誌4:p10-12,2003
20) 堤文生:Visual Analogue Scale(VAS),臨床評価指標入門,p75-79,協同医書出版,2003


世田谷区三軒茶屋のカイロプラクティック 整体 腰痛 肩こり
コダマカイロプラクティックセンター 

治療院のHP
 http://hw001.spaaqs.ne.jp/kod/



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東京都世田谷区三軒茶屋のコダマカイロ

Author:東京都世田谷区三軒茶屋のコダマカイロ
構造・食・精神のストレスを取り除き健康になる事のお手伝いをしている東京都世田谷区三軒茶屋で2000年開業のカイロプラクティック治療院
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カイロプラクティックは筋骨格系を調整して機能を治す事により背骨から出ている3つの神経すなわち、筋肉を動かす運動神経と痛みを伝える知覚神経と内臓などを動かしている自律神経の生理機能を改善させて脳からの神経の流れを本来の状態に戻し自然治癒力を高めるWHOが認めている医療です。

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